Fraude em seguros: como evitar perdas com uma estratégia de prevenção integrada

O setor de seguros movimenta bilhões anualmente, mas enfrenta um desafio igualmente grandioso: a fraude. Longe de ser um problema isolado, as fraudes em seguros representam um prejuízo sistêmico que não apenas impacta o balanço das seguradoras, mas reverbera para todos os segurados na forma de prêmios mais altos. Muitos acreditam que a fraude acontece apenas no momento do sinistro, mas essa visão é um erro perigoso.

Uma estratégia de prevenção eficaz e moderna precisa ser mais inteligente e abrangente. Ela deve atuar em duas frentes críticas e interligadas: na emissão da apólice, garantindo a legitimidade de quem entra, e na análise do sinistro, validando a veracidade dos fatos.

Os dois grandes palcos da fraude em seguros

Os fraudadores exploram vulnerabilidades em dois momentos distintos do ciclo de vida do seguro. Uma defesa completa precisa entender e proteger ambos os palcos.

Fraude na contratação: a criação de apólices fantasmas

Tudo começa na porta de entrada. Criminosos utilizam identidades roubadas, falsas ou sintéticas para contratar seguros (de vida, auto, residencial) com o único objetivo de, no futuro, forjar um sinistro e receber a indenização. Sem uma validação de identidade robusta, a seguradora emite uma apólice para um "fantasma", criando um risco iminente.

Fraude no sinistro: a manipulação de fatos e documentos

Esta é a forma mais conhecida de fraude. Ocorre quando um segurado (legítimo ou não) exagera os danos de um evento real, simula um sinistro que nunca aconteceu, ou apresenta documentos adulterados – como orçamentos, laudos médicos ou boletins de ocorrência – para obter uma indenização indevida ou maior que a devida.

Prevenção na origem: blindando a emissão da apólice com tecnologia

A maneira mais eficaz de combater a fraude é impedir que ela sequer comece. Ao blindar a porta de entrada, você garante que apenas clientes legítimos façam parte da sua carteira, um passo fundamental não apenas para a segurança, mas também para a conformidade regulatória.

Documentoscopia digital contra documentos falsos

A solução de Documentoscopia da HS Prevent realiza uma análise forense do RG ou CNH do proponente em segundos. A IA verifica a autenticidade, a tipografia e os elementos de segurança do documento, buscando por qualquer sinal de adulteração ou falsificação e garantindo a conformidade com as diretrizes da SUSEP para a identificação do proponente.

Biometria facial para garantir a identidade real do segurado

Validar o documento não é suficiente; é preciso conectá-lo à pessoa. A Biometria Facial com Liveness da HS Prevent comprova que o proponente é uma pessoa real, presente no momento da contratação, e o legítimo dono do documento, prevenindo o uso de "laranjas" e identidades roubadas.

Inteligência e tecnologia na análise de sinistros

A tecnologia que blinda a entrada também pode trazer mais segurança e eficiência à etapa de regulação do sinistro, um dos maiores desafios do setor.

Análise forense de documentos do sinistro

A mesma ferramenta de Documentoscopia pode ser usada para analisar os documentos enviados na ocorrência do sinistro. Orçamentos de oficinas, laudos médicos ou notas fiscais são verificados em busca de qualquer sinal de manipulação digital que indique uma tentativa de inflar ou forjar uma reivindicação.

IA e análise de dados para identificar padrões suspeitos

A IA Auto ML da HS Prevent, alimentada pela Base HS, é treinada para entender a dinâmica complexa entre beneficiários, hospitais, laboratórios e profissionais de saúde. Ela cruza informações e identifica "red flags" que um analista humano talvez não visse, como múltiplos sinistros de um mesmo segurado ou conexões suspeitas entre envolvidos.

O papel do modelo híbrido na investigação de casos complexos

Embora a tecnologia possa automatizar a verificação da grande maioria dos casos, os mais complexos exigem a intuição e a capacidade investigativa de um especialista. O Modelo Híbrido da HS Prevent direciona esses casos para a Mesa de Análise, onde nossos peritos – que possuem profundo conhecimento não só em fraude, mas também na dinâmica do órgão regulador (SUSEP) – aprofundam a investigação para garantir a máxima precisão na detecção.

5 estratégias práticas para uma cultura antifraude na sua seguradora

A prevenção eficaz vai além da contratação de uma ferramenta. É preciso cultivar uma cultura de segurança em toda a organização.

• 1. Investir em tecnologia de ponta para a validação de identidade no onboarding.
• 2. Treinar continuamente a equipe de sinistros para que possam identificar os principais indicadores de suspeita (red flags).
• 3. Utilizar bases de dados compartilhadas e enriquecer a análise de risco com fontes externas.
• 4. Criar processos claros e ágeis para a escalada e investigação de casos suspeitos, sem gerar atrito para o cliente legítimo.
• 5. Manter um canal de denúncias ativo e seguro para que funcionários e parceiros possam reportar atividades suspeitas.

HS Prevent: o parceiro estratégico para a segurança do setor de seguros

As soluções da HS Prevent para seguradoras combinam tecnologia avançada e uma profunda expertise no setor. Nosso reconhecimento deriva da compreensão do ambiente regulatório e do domínio da dinâmica do órgão regulador (SUSEP) em todos os estágios da cadeia de processos.

Nós dominamos o fluxo completo, desde a entrega de serviços (em hospitais, laboratórios e por profissionais de saúde) até o beneficiário final. Essa visão 360º nos permite oferecer mais do que uma ferramenta: entregamos uma parceria estratégica que garante um fluxo regulamentar fluido, eficiência operacional e a máxima segurança contra perdas e fraudes.

Conclusão: Combate a fraude é um pilar de sustentabilidade para o negócio

Combater a fraude em seguros não é apenas uma medida de redução de custos, mas um pilar para a sustentabilidade do negócio e para a construção de um mercado mais justo para todos. A prevenção, apoiada pela tecnologia certa e por uma expertise profunda do setor, é o caminho mais eficiente e inteligente para proteger sua operação, agilizar a vida do bom segurado e fortalecer a confiança em sua marca.

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