Evite perdas! Como reduzir as fraudes em seguros nos processos de reembolsos e sinistros?

As fraudes em seguros nos processos de reembolsos e sinistros têm se tornado uma preocupação crescente nos últimos anos. Com a digitalização e a sofisticação dos golpes, é essencial que as seguradoras adotem medidas eficazes para identificar e prevenir essas práticas ilícitas, protegendo tanto a empresa quanto os clientes.

‍Cenário e números das fraudes em seguros

No primeiro semestre de 2022, foram confirmadas fraudes em 15,7% dos sinistros no ramo de seguros gerais, resultando em prejuízos de aproximadamente R$460 milhões, conforme estudo da CNSeg. No setor de saúde, os reembolsos cresceram cerca de R$5 bilhões em quatro anos, muito acima da variação das despesas assistenciais, sugerindo um aumento significativo das fraudes. Além disso, em 2022, houve um crescimento de 884% nas denúncias e ações movidas pelas operadoras contra fraudes em comparação com 2018. Em outubro de 2022, a Fenasaúde denunciou uma rede de empresas jurídicas de fachada que movimentaram R$40 milhões em reembolsos fraudulentos.

‍Principais tipos de fraudes em seguros

As fraudes em seguros se diversificaram com a transformação digital, incluindo:

• Fraudes e Abusos por parte dos segurados
• Fornecimento de dados incorretos ao seguro
• Aumento fraudulento do valor de procedimentos médicos, danos residenciais ou veiculares
• Alegações falsas sobre incêndios, furtos ou acidentes
• Simulação de tratamentos estéticos não cobertos
• Omissão de informações relevantes para indenizações
• Empréstimo da carteira do convênio a terceiros

Além disso, em reembolso assistido por clínicas, as clínicas ou consultórios fora da rede referenciada podem agilizar ressarcimentos mediante a obtenção de login e senha do plano de saúde, cobrando por procedimentos não realizados ou inflacionando valores. Em casos mais graves, podem trocar a conta corrente do usuário para desviar os reembolsos.

E finalmente, em acordos com oficinas, os segurados podem solicitar que reparos antigos e recentes sejam feitos juntos, permitindo que tanto a oficina quanto o segurado recebam uma quantia maior da seguradora.

As falsificações de documentos, ou a declaração de valores superiores aos reais dos bens segurados para obter indenizações maiores, também é um risco considerável em questões de fraudes com sinistros em seguradoras.

Golpes digitais e fraudes de identidade e identidade sintética

Uso de roubo de documentos, falsificação de identidade e tecnologias para burlar verificações biométricas, além da utilização de dados vazados para solicitar reembolsos fraudulentos.

Já a identidade sintética diz respeito à criação de novas identidades combinando informações verdadeiras e falsas para enganar os sistemas de verificação das seguradoras.

A importância da prevenção contra fraudes em pagamentos digitais

As fraudes em pagamentos digitais podem causar sérios prejuízos financeiros e danos à reputação de uma empresa. De acordo com estudos recentes, o Brasil tem registrado um aumento significativo nas tentativas de fraudes online, evidenciando a necessidade de estratégias robustas de segurança cibernética. Soluções antifraude são essenciais para proteger tanto as empresas quanto os consumidores, garantindo que as transações sejam seguras e legítimas.

De que forma prevenir fraudes em processos de reembolsos e seguros?

Para mitigar as fraudes, as seguradoras devem adotar múltiplas estratégias de segurança e análise de riscos:

• Verificação de documento de identidade
  Contratar soluções tecnológicas de validação de identidade para assegurar que quem solicita reembolso ou sinistro é realmente o segurado. A validação de documentos é crucial para prevenção de perdas e fraudes nas seguradoras.
• Análise minuciosa de dados
  Utilizar fontes de dados públicos e privados para analisar as informações dos usuários, identificando riscos potenciais e determinando se a seguradora deve assumir esses riscos. 
• Verificar informações de empresas
  Realizar verificações detalhadas das empresas parceiras, como clínicas e oficinas, para assegurar sua idoneidade e evitar relações com negócios fraudulentos ou envolvidos em atividades ilícitas.